---
title: "Расстройства личности — Обзор фармакотерапии"
tags:
  - личность
  - психиатрия
  - UpToDate
category: "Расстройства личности"
hub: "[[🎭 Расстройства личности]]"
---

# Расстройства личности — Обзор фармакотерапии


> **Раздел:** [[🎭 Расстройства личности]]  

> **Статус:** Доказательная медицина (UpToDate)


---


Автор:Кэтрин Дж. Нельсон, доктор медицины, DFAPA Редактор раздела:Эндрю Скодол, доктор медицины Заместитель редактора:Майкл Фридман, доктор медицины
Все темы обновляются по мере появления новых доказательств и завершения процесса рецензирования.Обзор литературы актуальен до: ВВЕДЕНИЕ —

Расстройства личности вызывают значительный стресс и нарушение социальных, профессиональных и ролевых функций. Они связаны с высоким уровнем психиатрических сопутствующих заболеваний и высоким риском заболеваемости и смертности.

Первым методом лечения этих расстройств является психотерапия; Однако пациенты с расстройствами личности могут проявлять сильные симптомы и часто получают несколько препаратов без подтверждения доказательств. При отсутствии комплексных исследований, оценивающих эффективность и/или сравнивающих препараты, информации для дополнительной фармакотерапии ограничено. Предварительные данные мета-анализа клинических испытаний дают раннюю основу для направления лечения и ограничения практики полифармации. Однако доказательства остаются ограниченными из-за отсутствия опубликованных исследований и ограничений в дизайне и размере выборки. Поэтому клиническая практика в значительной степени основана на мнениях и опыте экспертов, которые поддерживают оценку относительных рисков и пользы для отдельных пациентов от низких доз антипсихотиков и стабилизаторов настроения при применении к определённым симптомам.

Обзор фармакотерапии расстройств личности рассматривается здесь. Эпидемиология, патогенез, клинические проявления, ход, оценка, диагностика и лечение отдельных расстройств личности рассматриваются отдельно.

● (См.  «Обзор расстройств личности».)

● (См. «Антисоциальное расстройство личности: эпидемиология, клинические проявления, ход и диагноз».)

● (См.  «Антисоциальное расстройство личности: обзор лечения».)

● (См. «Пограничное расстройство личности: эпидемиология, патогенез, клинические особенности, курс, оценка и диагностика».)

● (См.  «Пограничное расстройство личности: психотерапия».)

● (См. «Нарциссическое расстройство личности: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, курс, оценка и диагностика».)

● (См.  «Нарциссическое расстройство личности: обзор лечения».)

● (См. «Шизотипическое расстройство личности: эпидемиология, патогенез, клинические проявления, ход и диагноз».)

● (См.  «Шизотипическое расстройство личности: психотерапия».)

● (См.  «Шизотипическое расстройство личности: обзор лечения».)

ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ

●Как и при других психиатрических расстройствах и хронических состояниях в целом, комплексный план лечения, учитывающий биологические, психологические и социальные потребности пациента, полезен для укрепления психического здоровья, благополучия и общего выздоровления.

●Перед началом лечения следует оценивать точность всех психиатрических диагнозов, так как пациентам с расстройствами личности иногда ставят ошибочные диагнозы. Например, пациенту с пограничным расстройством личности могут быть ошибочно диагностированы биполярное расстройство.

●В целом, первостепенное лечение расстройств личности — это психотерапия. Медикаментозное лечение расстройств личности, ориентированное на симптомы, обычно считается дополнением к психотерапии. (См.  «Пограничное расстройство личности: обзор лечения»,  «Пограничное расстройство личности: психотерапия » и  «Шизотипическое расстройство личности: обзор лечения».)

●Психотерапия и фармакотерапия могут проводиться комплексно одним клиницистом [1] или проводиться совместно отдельными клиницистами. (См.  «Сотрудничество между врачами, выписывающими лекарства, и психотерапевтами в области психического здоровья».)

●Избегайте назначения препаратов, которые могут быть смертельными при передозировке, таких как трициклические антидепрессанты. Риск смерти от преднамеренного или случайного самоубийства следует обсуждать напрямую, а не минимизировать или избегать. (См. ниже «Суицидальные мысли» и «Суицидальные  мысли и поведение у взрослых».)

●Избегайте назначения лекарств, которые могут вызвать физиологическую зависимость и толерантность, включая бензодиазепины, которые особенно токсичны при сочетании с алкоголем или опиоидами. Дополнительным риском бензодиазепинов является поведенческая дисингибиция, связанная с этим классом препаратов у пациентов с расстройствами личности [2,3].

●Избегайте смены лекарств при каждом кризисе или изменении настроения, которые могут возникать часто и внезапно, а также внезапно исчезать у некоторых людей с расстройствами личности. Назначение лекарств в момент кризиса часто не имеет конкретного целевого симптома, а также конечной точки, по которой можно оценить действие лекарства.

●Выражение симптомов у пациентов с расстройствами личности часто меняется в зависимости от жизненных обстоятельств. Таким образом, может потребоваться несколько месяцев, чтобы определить, полезно ли конкретное лекарство. Преждевременные добавления или изменения медикаментов могут привести к ненужному, неэффективному и/или потенциально вредному лечению.

●Обучение и коммуникация с пациентом и ключевыми членами его системы поддержки (с его согласия) могут снизить вероятность повторяющихся преждевременных запросов на увеличение или «дополнение» препарата.

●Сообщите соответствующим пациентам, что использование препарата для лечения симптомов расстройства личности выходит за рамки определённых одобренных Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) показаний для применения медикаментов. Получите и задокументируйте информированное согласие пациента.

ПЕРВОНАЧАЛЬНЫЕ УПРАВЛЕНЧЕСКИЕ РЕШЕНИЯ

Решение лечить медикаментозными препаратами — Наше решение лечить человека с расстройством личности медикаментозным препаратом основывается на целях лечения пациента, профиле риска и пользы препарата (включая эффективность препарата и побочные эффекты) и степени нарушения вреда пациента. Мы используем совместное принятие решений при планировании лечения.

Если пациент решит, что риски медикаментозного лечения превышают потенциально ограниченную пользу, то отказ от медикаментозного лечения является разумным решением (а не признаком «несоблюдения» рекомендаций).

В целом, люди с расстройствами личности менее эффективно реагируют на медикаменты по сравнению с людьми с настроением, тревожными или психотическими расстройствами. Однако мы обнаружили, что добавление медикаментов полезно для пациентов с более тяжёлыми симптомами, вызывающими большее нарушение и/или не реагирующими на нефармакологическое лечение.

Мы решаем, начинать ли принимать лекарства, принимая совместные решения.

Факторы, определяющие выбор лекарств — На основе клинического опыта мыИногда выбирайте, какие лекарства использовать, исходя из следующих оснований:

●В какой домен симптомов наиболее усугубляются симптомы пациента? Какие лекарства эффективны в лечении этой области? (См. раздел «Целевые домены симптомов» ниже.)

●Если несколько классов препаратов одинаково эффективны, какой из них вызывает наименьшее количество побочных эффектов?

●История прошлой реакции на лекарства у пациента.

●Семейная история пациента с реакцией на лекарства.

ЛЕЧЕНИЕ, ОРИЕНТИРОВАННОЕ НА ОБЛАСТЬ СИМПТОМОВ —

В нашем клиническом опыте работы с пациентами с расстройствами личности фармакотерапия, направленная на специфические домены симптомов, распространённые при расстройствах личности, может эффективнее уменьшать эти симптомы, чем другие методы медикаментозного применения (например, лекарства, направленные на конкретные расстройства личности).

Испытания проверяли эффективность низкодозовых антипсихотиков, стабилизаторов настроения, антидепрессантов и омега-3 жирных кислот в снижении тяжести симптомов в этих областях [1,4].

Таргетные домены симптомов — Домены симптомов, вызывающие нарушения при различных расстройствах личности, могут быть мишенью для лечения медикаментозными препаратами. Ниже обсуждаются домены и их предпочтительные фармакологические методы управления.

Когнитивно-перцептивные нарушения — Когнитивно-перцептивные нарушения могут включать диссоциации, нарушение идентичности, параноидальные мысли и галлюцинации.

Мы предпочитаем лечить разрушительные когнитивно-перцептивные нарушения, связанные со стрессом, которые не реагируют на психотерапию, низкой дозой антипсихотического препарата. При использовании антипсихотических препаратов мы предпочитаем дозы антипсихотиков, которые ниже рекомендуемого диапазона для шизофрении или другого психотического расстройства. Мы также внимательны к возможным побочным эффектам при применении антипсихотиков, и если клинический эффект не проявится через несколько месяцев, прекращаем приём препарата. Лечение шизофрении и других психозов антипсихотическими препаратами обсуждается в других местах. (См.  раздел «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами», раздел «Антипсихотическая терапия » и  «Шизофрения у взрослых: поддерживающая терапия и управление побочными эффектами», раздел «Управление побочными эффектами».)

Примеры наших предпочтительных дозировок отдельных антипсихотических препаратов для пациентов с нарушениями когнитивного восприятия в контексте расстройства личности включают:

● Арипипразол (2,5 мг) в сутки в качестве поддерживающего препарата.

● Рисперидон (0,5–1,0 мг), начиная с 0,5 мг в сутки, с опциональным увеличением до 1 мг в день через один-два месяца (если терпимо) в качестве поддерживающего препарата.

● Кветиапин (25–150 мг) начинается с 25 мг ночной дозировки, с опциональным увеличением до 150 мг в течение нескольких месяцев, в качестве поддерживающего препарата.

В мета-анализе, изучавшемся фармакологическим лечением специфических доменных симптомов, косвенное сравнение показало, что антипсихотические препараты эффективнее антидепрессантов или стабилизаторов настроения в контроле этих симптомов [4]. Не было выявлено влияния антидепрессантов или стабилизаторов настроения на когнитивно-перцептивные симптомы. Размер эффекта лечения антипсихотиком, по сравнению с плацебо, был умеренным (стандартизированная средняя разница 0,56).

Импульсивность или поведенческая дисфункция — к ним относятся самоповреждения, безрассудство, азартные игры, переедание и межличностная враждебность или агрессия. Обычно мы используем стабилизаторы настроения, такие как литий или ламотриджин, для лечения импульсивности и поведенческих дисконтрольей у пациентов с тяжёлыми расстройствами личности, когда симптомы мешают человеку заниматься психотерапією или когда психотерапия неэффективна. Использование стабилизаторов настроения в лечении других психиатрических расстройств обсуждается в других местах. (См.  разделы «Биполярная мания и гипомания у взрослых: выбор фармакотерапии», раздел «Противосудорожные препараты » и  «Большая биполярная депрессия у взрослых: выбор лечения».)

Примеры наших предпочтительных дозировок отдельных стабилизаторов настроения для пациентов с импульсивностью или дисконтролем поведения в контексте расстройства личности включают:

● Литий от 300 до 600 мг, начиная с низкой дозы от 100 до 200 мг в день и постепенно увеличивая дозу в течение двух-трёх месяцев до 600 мг в день. По нашему клиническому опыту, целенаправленное выявление определённого уровня крови при лечении тяжёлых расстройств личности не обязательно, в отличие от лечения биполярного расстройства.

●Ламотригин , титрированный до 200 мг/день. Производитель лекарств установил стандартный протокол титрирования для минимизации риска синдрома Стивенса-Джонсона (с соответствующими корректировками дозировки в условиях других назначенных препаратов, индуцирующих или ингибирующих UGT1A4):

•Начиная с 25 мг ежедневно в течение двух недель

•Увеличение дозы до 50 мг в день в течение двух недель

•Увеличение дозы до 100 мг ежедневно в течение одной недели

•Потом 200 мг в день

Ламотриджин не является предпочтительным препаратом для людей с препятствиями в регулярном приёме лекарств. Ламотриджин необходимо прекращать при возникновении сыпи или признаков аллергической реакции, которая может указывать на серьёзную иммунную реакцию или синдром Стивенса-Джонсона.

Мета-анализы показали, что стабилизаторы настроения эффективнее антидепрессантов или антипсихотиков в лечении импульсивности и нарушения контроля поведения у людей с тяжёлыми расстройствами личности [4]. Конкретные исследования стабилизаторов настроения в лечении дисбаланса поведения у людей с расстройствами личности были смешанными. Например, в мета-анализе шести клинических испытаний, включающих 172 человека, стабилизаторы настроения показали очень большой эффект симптомов импульсивности или поведенческой дисконтрольности (стандартизированная средняя разница 1,51, 95% ДИ 0,42-2,59) [4]. Однако в другом исследовании, включавшем 276 человек с пограничным расстройством личности и не включённом в метаанализ, не было выявлено клинически значимых различий в результатах сравнения ламотриджина с плацебо [5,6]. Однако интерпретация этого процесса ограничена косвенностью.

●**Самоповреждение** — для тех людей, у которых наблюдается повторяющееся самоповреждение, обычно мы добавляем омега-3 жирные кислоты в качестве дополнения к стабилизатору настроения.

•Эйкозапентаеновая кислота — от 700 до 1220 мг в сутки

•Докозагексаеновая кислота — от 480 до 908 мг в сутки

В мета-анализе с объединёнными данными четырёх рандомизированных клинических исследований, изучающих Обнаружено использование морских омега-3 жирных кислот у участников с пограничным расстройством личности, а также среднее качество доказательств клинической пользы для доменов симптомов, таких как импульсивность (размер эффекта 0,45) и аффективная дисрегуляция (размер эффекта 0,74) [7]. (См. раздел «Суицидальные мысли » ниже.)

Аффективная дисрегуляция — Симптомы аффективной дисрегуляции включают подавленное настроение, дисфорию, покойствие настроения, тревожность и гнев. Обычно мы используем стабилизаторы настроения или низкодозовые антипсихотические препараты для лечения аффективной дисрегуляции у людей с хронической, проблемной дисрегуляцией. Наш выбор основан на предыдущей истории применения медикаментов, знакомости врача и предпочтениях пациента.

Мета-анализы показали, что стабилизаторы настроения и низкодозовые антипсихотические препараты эффективнее антидепрессантов для лечения аффективной дисрегуляции в популяции [4]:

●Антипсихотики — Изучаемые антипсихотики включали депо флупентиксол , тиотиксен, галоперидол, оланзапин, рисперидон и арипипразол.

•Клинические испытания антипсихотиков показали умеренный или значительный эффект гнева по сравнению с плацебо (четыре исследования; стандартизированная средняя разница 0,69).

•Влияние размера антипсихотиков на депрессивное настроение, тревожность и слабость настроения не имело клинической значимости.

●Стабилизаторы** **настроения —** **изучаемые стабилизаторы настроения включали ламотриджин, карбамазепин, топирамат, вальпроат и литий. Клинические испытания** **стабилизаторов настроения по сравнению с плацебо показали:

•Очень большой эффект на гнев (семь исследований; стандартизированная средняя разница 1,33).

•Сильный эффект при тревожности (три исследования; стандартизированная средняя разница 0,8).

•Умеренный эффект при депрессивном настроении (пять исследований; стандартизированная средняя разница 0,55).

●Антидепрессанты — Изучаемые антидепрессанты включали миансерин, транилципромин, амитриптилин, дезипрамин, фенелзин, флуоксетин и флувоксамин. Клинические испытания антидепрессантов по сравнению с плацебо обнаружили:

•Нет эффекта при депрессивном настроении (шесть исследований; стандартизированная средняя разница 0,29).

•Небольшое влияние на тревожность (пять исследований; стандартизированная средняя разница 0,30).

•Небольшое влияние на гнев (четыре исследования; стандартизированная средняя разница 0,34).

Обоснование, основанное на доказательствах — хотя мы предлагаем стратегию лечения инвалидизирующих симптомов у пациентов с различными типами расстройств личности, клинические испытания, определяющие наш выбор лекарств, проводились у пациентов с пограничным расстройством личности или шизотипическим расстройством личности. Неясно, насколько хорошо результаты клинических испытаний медикаментов у пациентов с расстройствами личности обобщаются на обычную клиническую практику. Большинство лекарственных испытаний исключали пациентов с высоко распространёнными сопутствующими расстройствами и пациентов с суицидальностью [8-10].

Нет клинических исследований, напрямую сравнивающих подход, ориентированный на симптомы, с другими методами фармакотерапии расстройств личности. Медикаментозное лечение, ориентированное на симптоматическую область, рекомендовано национальными рекомендациями Нидерландов и Германии [11,12]. В отличие от этого, клинические рекомендации Национального института здравоохранения и ухода Великобритании рекомендуют не регулярно лечить пациентов с расстройствами личности медикаментозным лечением из-за слабых подтверждающих доказательств [13].

Недавно разработанный проект руководящих принципов Американской психиатрической ассоциации по лечению ПРЛ предполагает, что любое медикаментозное лечение ПРЛ должно быть дополнительным к психотерапии, ограниченным по времени и целевым специфическим и измеримым направлениями лечения.

ПОСЛЕДУЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ

Пациенты с частичным ответом — Ожидания пациентов должны контролироваться в зависимости от роли медикаментов; Преимущества, скорее всего, будут ограничены и могут потребоваться недели, чтобы стать полностью заметными. Следует поощрять мультимодальное лечение с нефармакологическими вмешательствами.

После частичного ответа мы обычно сопротивляемся искушению приём другого препарата. Нет доказательств применения полифармации при расстройствах личности. Если реакция на лекарство недостаточна, мы обычно постепенно снижаем дозу первоначального препарата и постепенно начинаем заменяющий препарат.

Со временем пациенты могут заметить, что действие лекарства, кажется, «прекращается». Это может быть возможностью прекратить приём или, с согласия пациента, продолжить его с уточнением, что препарат вряд ли устранит симптомы; наоборот, цель — способствовать общему росту пациента и улучшить контроль симптомов.

Продолжительность лечения — продолжительность фармакологического лечения определяется индивидуально с помощью совместного принятия решений. Мы проводим регулярный обзор лечения, планируем ограничение по времени медикаментозного лечения и раскрываем план отмены назначения, который может включать постепенное снижение дозы. Часть пациентов с сопутствующими расстройствами и/или тяжёлыми хроническими симптомами может получить выгоду от продолжения медикаментозного лечения в течение многих лет; Однако для большинства пациентов, проходящих психотерапию и просвещение о природе своего расстройства, тяжёлые симптомы, вероятно, улучшатся со временем, что позволяет постепенно снижать уровень после шести месяцев — двух лет лечения.

Существуют ограниченные данные о ожидаемом времени до начала действия лекарства и оптимальной продолжительности лечения. Очень мало рандомизированных исследований, сравнивающих препараты с плацебо, длились более 12 недель. Клинический опыт показывает, что пациенты могут отмечать умеренное улучшение симптомов (у некоторых сразу и в течение нескольких недель), особенно в сочетании с психотерапевтическими и психосоциальными вмешательствами.

Ожидания пациентов должны учитываться ролью медикаментов; Преимущества, скорее всего, будут ограничены и могут потребоваться недели, чтобы стать полностью заметными. Следует поощрять мультимодальное лечение.

КОНКРЕТНЫЕ ПОПУЛЯЦИИ

Множественные домены симптомов — для пациентов Представляя патологию личности, охватывающую несколько областей (например, аффективную дисрегуляцию и нарушение перцептивного поведения), мы работаем с пациентом, чтобы оценить, какие симптомы наиболее способствуют общему функциональному нарушению. Выбранная область предполагает определённый класс лекарств, его применение оценивается на основе профиля риска и пользы [14]. (См. выше раздел «Лечение, ориентированное на симптоматическую область» .)

Например, пациент может выявить тяжёлую импульсивно-поведенческую дисконтроль. Врач может порекомендовать препарат, стабилизирующий настроение, а также обсудить потенциальные преимущества и риски ламотриджина, лития, карбамазепина и вальпроата.

Множественные психиатрические расстройства — пациентов с диагнозом расстройства личности следует оценивать на наличие сопутствующих психических расстройств, которые, если они есть, следует лечить [15].

Для пациентов с распространёнными сопутствующими состояниями, при которых медикаментозное лечение играет центральную роль, такими как биполярное расстройство, шизофрения или умеренное и тяжёлое большое депрессивное расстройство, разумно оценить, назначаемые лекарства для этих расстройств адекватно решают компонент патологии личности.

Нет данных, подтверждающих применение фармакотерапии для симптомов депрессии или тревожности. По нашему клиническому опыту, психотерапевтические вмешательства могут быть более эффективны при лечении субпороговых симптомов, чем медикаментозное лечение.

Суицидальность — суицидальность может наблюдаться у пациентов с любым расстройством личности. Повышенный риск суицидальных мыслей особенно связан с пограничным расстройством личности. (См.  раздел «Пограничное расстройство личности: эпидемиология, патогенез, клинические особенности, курс, оценка и диагностика», раздел «Суицидальные мысли».)

Суицидальные порывы или поведение могут вызывать беспокойство. В той мере, в какой пациент готов участвовать в планировании лечения, следует рассмотреть и реализовать клинические стратегии снижения риска суицида. Избегайте назначения лекарств, которые токсичны при передозировке или деингибируют, например, бензодиазепины. Что касается выбора препарата в условиях суицидальности, по нашему клиническому опыту, препараты, которые устраняют самые невыносимые симптомы, обладают наивысшей эффективностью. (См.  «Суицидальные мысли и поведение у взрослых».)

Пациенты, лечащиеся полифармациями — Некоторые пациенты с расстройствами личности выступают с призывом к одновременному введению дополнительных препаратов, уже принимая несколько препаратов. Это будет возможность сделать акцент на одном или двух препаратах, основанных на ранних данных, и снизить или прекратить приём дополнительных препаратов. Адъювантные препараты могут чрезмерно усложнять режим приёма пациента и способствовать побочным эффектам и другим рискам, связанным с полифармациями.

СПЕЦИФИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА ЛИЧНОСТИ —

Наличие сопутствующих состояний, включая суицидальность, может стать потенциальной целью медикаментозного лечения у пациентов с любым расстройством личности. Кроме того, некоторые аспекты специфичны для отдельных заболеваний или кластеров по типу. (См. выше «Суицидальные мысли » и «Лечение, ориентированное на симптоматическую область» .)

Шизотипическое расстройство личности — В качестве дополнения к долгосрочной психотерапии таргетная фармакотерапия поддерживается небольшими клиническими исследованиями и нашим клиническим опытом по когнитивно-перцептивным симптомам, когнитивным нарушениям и социальной тревожности при расстройстве. Лечение шизотипического расстройства личности подробно рассматривается отдельно. (См.  «Шизотипическое расстройство личности: психотерапия».)

Другие расстройства кластера А — Нет клинических испытаний медикаментов для других расстройств личности кластера А. Пациенты с параноидным расстройством личности и шизоидным расстройством личности имеют тенденцию к когнитивно-перцептивным симптомам. Можно использовать антипсихотик с низкой дозой, но ожидания должны быть снижены, а риски медикаментозного применения должны превышать потенциально ограниченные преимущества медикаментозного лечения. (См. выше раздел «Когнитивно-перцептивные нарушения ».)

Антисоциальное расстройство личности — В целом рекомендуется не применять медикаменты для лечения пациентов с антисоциальным расстройством личности. Пока не обнаружено эффективных лекарств при этом расстройстве. Медикаментозное лечение может сыграть роль в лечении тяжёлого агрессивного поведения, которая проявляется при этом расстройстве. (См.  раздел «Антисоциальное расстройство личности: обзор лечения», раздел «Лица с агрессивным поведением».)

Пограничное расстройство личности — Хотя фармакотерапия расстройств личности была наиболее тщательно изучена при пограничном расстройстве личности. Результаты были разными: в некоторых исследованиях низкодозированные антипсихотики, стабилизаторы настроения и антидепрессанты способствовали снижению таргетных симптомов. Суицидальные мысли при пограничном расстройстве личности и других расстройствах личности обсуждаются выше. (См. выше «Суицидальные мысли» и  «Пограничное расстройство личности: обзор лечения».)

Нарциссическое расстройство личности — В нашем и других клиническом опыте медикаментозное лечение пациентов с нарциссическим расстройством личности лучше свести к минимуму (то есть применять тяжелые симптомы, представляющие угрозу безопасности, и другие сопутствующие состояния).

Другие расстройства кластера B — Нет клинических испытаний медикаментов для другого расстройства личности кластера B, гистрионного расстройства личности. Аффективная дисрегуляция и импульсивность часто встречаются у пациентов с этим расстройством. (См. выше «Аффективная дисрегуляция » и «Импульсивность или поведенческий дисконтроль » выше.)

Избегающее расстройство личности — Социально избегающие паттерны у пациентов с избегающим расстройством личности были переосмыслены с точки зрения социальной тревожности для целей лечения. (См.  «Социальное тревожное расстройство у взрослых: обзор лечения».)

Другие расстройства кластера C — Симптомы аффективной дисрегуляции заметны при зависимом расстройстве личности и обсессивно-компульсивном расстройстве личности. Суицидальные порывы или поведение могут вызывать беспокойство, особенно в условиях потери контроля над окружающей средой. (См. выше «Аффективная дисрегуляция » и «Когнитивно-перцептивные нарушения» .)

СОДЕЙСТВИЕ СОБЛЮДЕНИЮ ЛЕЧЕНИЯ —

Соблюдение плана лечения часто является проблемой для пациентов с расстройствами личности. Регулярные визиты по управлению медикаментозным лечением будут способствовать развитию терапевтических отношений между врачом и пациентом и предоставляют основу для постоянного психопросвещения относительно целей и ожиданий лечения. Мы используем следующие методы для поддержания соблюдения лечения: (См.  «Подходы к терапевтическим отношениям у пациентов с расстройствами личности».)

●**Более частый приём пациентов** — Для вовлечения пациентов и повышения соблюдения лечения может быть полезно видеть пациентов еженедельно или два раза в месяц. Для пациентов, регулярно проходящих психотерапию у другого специалиста, возможно перерыв на приёмы с интервалом в месяц или дольше. По мере того как пациенты учатся более эффективно справляться с симптомами расстройства личности, их может приходить реже так часто. В некоторых случаях их помощь может быть передана врачу первичной медицинской помощи.

●**Увеличение продолжительности визитов** — для сложных пациентов обычно требуется длительность визита от 30 до 60 минут, чтобы сформировать терапевтическую основу, передать эмпатию и сострадание, обеспечить психообразование, управлять ожиданиями и совместно продвигать план лечения. (См.  «Подходы к терапевтическим отношениям у пациентов с расстройствами личности» и  «Обзор терапевтических отношений в психиатрической практике».)

● **Подтверждение симптомов** — Пациенты с расстройствами личности получают пользу от признания и подтверждения своих симптомов. Это особенно верно в отношении очевидной боли и страданий, связанных с их опытом. Как и у всех пациентов, люди с расстройствами личности реагируют на серьёзное восприятие симптомов и их неуменьшание. Терапевтическая цель — объединиться с пациентами для уменьшения эмоциональной боли и улучшения их функционирования.

●**Минимизация полифармации** — Ограничение количества назначенных лекарств и частоты их дозировки может помочь максимизировать соблюдение препарата. Лекарства, требующие регулярного приема для снижения риска побочных эффектов, такие как ламотриджин и риск синдрома Стивенса-Джонсона, должны назначать только пациентам, для которых регулярное приём препаратов успешно контролируется. Полезно спросить о соблюдении правил без осуждения. (См. выше «Лица, лечащиеся с помощью полифармации» .)

●**Прямое и неосуждающее общение** – Это особенно важно при обсуждении допустимых границ в отношении применения лекарств. Например, одним из способов решения проблемы использования лекарств может быть следующее: «Поскольку я беспокоюсь о вашем здоровье и безопасности, я не буду продолжать назначать это лекарство, если вы принимаете больше, чем назначено, или откладываете его для сразу всех.» Считайте эту информацию столь необходимой и обычно приветствуемой,  Ориентация на «основные правила» ваших терапевтических отношений.

Такой подход не подразумевает, что пациент — «наркоман» или «накопитель лекарств». Возможно, полезно сказать: «Учитывая сильный стресс, который вы испытываете, любой в вашей ситуации может испытать желание принять больше назначенной дозы. Я хочу, чтобы вы знали, что эта возможность меня беспокоит, и я хотел бы работать с вами, чтобы сделать всё возможное для снижения риска передозировки лекарствами. Я хотел бы описать некоторые методы, которые я использую для совместной работы, чтобы обеспечить безопасное использование этого препарата.» В зависимости от пациента, характера ваших терапевтических отношений, его истории импульсивного поведения и взаимодействия с другими медицинскими специалистами, клиницист может рассмотреть возможность выдачи 30-дневного запаса лекарств,  или меньше, в зависимости от токсичности вещества.

Неосуждающая коммуникация полезна для пациентов с расстройством личности, которые могут напрямую или неоднократно связываться с клиникой или с врачом в способе, который может быть изнуряющим для доступных ресурсов. Обычно такие коммуникации являются лучшими попытками пациента держать врача в курсе и получать консультации. Межличностные ограничения, связанные с их расстройством личности, мешают им распознавать влияние своего поведения на клинициста и других членов междисциплинарной команды.

Подчёркните виды общения, которые укрепляют ваши отношения: *«*Я очень ценю, что вы однажды позвонили мне, чтобы оставить сообщение о улучшении побочных эффектов. Это было правильное использование телефонного контакта и позволило мне почувствовать себя полезной.»

Как и у любого пациента, вопиющие или жестокие проявления поведения должны быть выявлены и управляться с помощью административного и/или охранного персонала. Это может включать прекращение терапевтических отношений в рамках юридических и этических границ, которые различаются в зависимости от учреждения ухода. Во многих случаях эффективная коммуникация и передача эмпатии, основанные на понимании природы межличностных дефицитов, присущих расстройству личности, могут способствовать продуктивным отношениям в лечении.

ССЫЛКИ НА РУКОВОДСТВО ОБЩЕСТВА —

Ссылки на общество и государственные рекомендации из выбранных стран и регионов мира предоставляются отдельно. (См.  «Ссылки на руководство общества: расстройства личности».)

ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТОВ —

В контексте терапевтических отношений и пациента, ищущего помощь, психообразование относительно диагностики и целей лечения может привести к улучшению понимания, функционирования и снижению симптомов [1]. Национальный институт психического здоровья подготовил информационную брошюру для пациентов и их семей, посвящённую пограничному расстройству личности, в которой содержится информация о применении медикаментов [16]. UpToDate предлагает два типа образовательных материалов для пациентов: «Основы» и «За пределами основ». Обучающие материалы для пациентов Basics написаны простым языком на уровне чтения с5 по 6 класс и отвечают на четыре или пять ключевых вопросов пациента о конкретном состоянии. Эти статьи лучше всего подходят для пациентов, которые хотят получить общий обзор и предпочитают короткие, легко читаемые материалы. Помимо основ, образовательные материалы для пациентов длиннее, более сложные и подробные. Эти статьи написаны на уровне чтения с 10по 12класс и лучше всего подходят для пациентов, желающих получить глубокую информацию и которые хорошо разбираются в медицинской терминологии.

Вот статьи по просвещению пациентов, которые актуальны по этой теме. Мы рекомендуем распечатать или отправлять эти темы своим пациентам по электронной почте. (Вы также можете найти образовательные статьи для пациентов по разным темам, ища «информация о пациенте» и ключевые слова, представляющие интересы.)

●Темы основ (см. «Образование пациента: пограничное расстройство личности (Основы)» и «Обучение пациента: антисоциальное расстройство личности (Основы)»)

РЕЗЮМЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

●**Общие принципы** – Основные принципы, которые мы используем при лечении расстройств личности, включают: (См. выше раздел «Общие принципы ».)

•Разработка комплексного плана лечения, учитывающего биологические, психологические и социальные потребности человека.

•Использование фармакотерапии в качестве дополнительного лечения к перволинейному лечению психотерапии.

>•Избегание препаратов, которые могут быть смертельными при передозировке (например, трициклические антидепрессанты) или вызывают физиологическую зависимость и толерантность (например, бензодиазепины).

•Избегайте полифармации или частых смен лекарств. Симптомы у пациентов с расстройствами личности часто меняются в зависимости от жизненных обстоятельств.

•Техники дыхания с темпом или применение ледяной воды для борьбы с интенсивными или временными симптомами, такими как паника или деперсонализация.

•Обучение и коммуникация с ключевыми членами системы поддержки для снижения вероятности запросов на увеличение или увеличение дозы медикаментов.

●**Первоначальные решения по лечению** — Решение о лечении человека с расстройством личности медикаментозным лечением должно основываться на профиле риска и пользы (включая эффективность и побочные эффекты препарата) и степени нарушения. Решение о применении лекарств должно приниматься через совместное принятие решений с пациентом. (См. выше раздел «Первоначальные управленческие решения ».)

● **Лечение, ориентированное на симптоматизм** — Фармакотерапия, направленная на специфические домены симптомов, характерные для разных расстройств личности, может эффективнее снижать симптомы, чем конкретные расстройства. К доменам симптомов, вызывающим нарушения и страдания при расстройствах личности, а также наиболее эффективные для них лекарства:

• **Когнитивно-перцептивные симптомы (например, галлюцинации, параноидальные мысли)** — Для людей с когнитивно-перцептивными нарушениями, связанными с расстройствами личности, мы рекомендуем принимать низкодозовые антипсихотические препараты вместо антидепрессантов или стабилизаторов настроения (степень 2C). Эти препараты могут быть более эффективны при нарушающем стрессе когнитивно-перцептивных переживаний, чем антидепрессанты или стабилизаторы настроения. (См. выше раздел «Когнитивно-перцептивные нарушения».)

•**Импульсивно-поведенческий дисконтроль** **(например, самоповреждение, кража, межличностные конфликты)** — Для людей с импульсивно-поведенческим дисконтролем, связанным с расстройствами личности, мы рекомендуем использовать стабилизаторы настроения вместо антидепрессантов или антипсихотических препаратов (класс 2C). Стабилизаторы настроения более эффективны при импульсивности и поведенческом дисконтроле, чем антидепрессанты или антипсихотики. (См. выше «Импульсивность или поведенческая дисконтроль ».)

• **Аффективная дисрегуляция** **(например, депрессивное настроение, слабость настроения, тревога, гнев)** – Для людей с аффективной дисрегуляцией, связанной с расстройствами личности, мы рекомендуем использовать стабилизаторы настроения или антипсихотические препараты в низких дозах вместо антидепрессантов (степень 2C). Стабилизаторы настроения и антипсихотические препараты в низких дозах более эффективны при аффективной дисрегуляции, чем антидепрессанты. (См. выше «Аффективная дисрегуляция».)

●**Последующее лечение** – Существует ограниченное количество данных о ожидаемом времени до начала действия лекарства и оптимальной продолжительности лечения. Немногие исследования, сравнивающие медикаменты с плацебо, длились более 12 недель. Для большинства пациентов, проходящих психотерапию и психообразование, тяжёлые симптомы, вероятно, улучшатся со временем, что позволит снизить их после шести месяцев — двух лет лечения. Однако часть пациентов с тяжёлыми хроническими симптомами может получить выгоду от продолжения медикаментозного лечения в течение многих лет. (См. раздел «Последующее лечение » выше.)

●**Специфические популяции** — лечение людей с патологией в нескольких областях должно быть направлено на симптом, способствующий наибольшей степени функциональных нарушений. Лечение людей с множественными или сопутствующими психическими расстройствами должно быть направлено на лечение сопутствующего расстройства помимо расстройства личности. (См. выше раздел «Конкретные популяции ».)

●**Содействие соблюдению лечения** – Соблюдение плана лечения часто является вызовом для пациентов с расстройствами личности. Мы часто используем такие методы, как увеличение частоты визитов, подтверждение симптомов и неосуждающая коммуникация, чтобы способствовать соблюдению лечения. (См. выше раздел «Содействие соблюдению лечения ».)

# ССЫЛКИ

* Занарини MC, Франкенбург ФР. Предварительное, рандомизированное исследование психообразования для женщин с пограничным расстройством личности. J Pers Disord 2008; 22:284.
* Хацитакос П, Солдатос ЧР, Коккеви А, Стефанис КН. Паттерны злоупотребления психоактивными веществами и их связь с психопатологией, а также тип враждебности у мужчин с пограничным и антисоциальным расстройством личности. Compr Psychiatry 1999; 40:278.
* Каудри В, Гарднер DL. Обновление по фармакотерапии пограничного расстройства личности. Главная психиатрия, 1988; 45:111.
* Ингенховен Т, Лафай П, Ринне Т и др. Эффективность фармакотерапии при тяжёлых расстройствах личности: мета-анализы рандомизированных контролируемых исследований. J Clin Psychiatry 2010; 71:14.
* Кроуфорд М.Дж., Санатиния Р., Барретт Б. и др. Ламотриджин для людей с пограничным расстройством личности: РКИ. Health Technol Assessment 2018; 22:1.
* Кроуфорд М.Дж., Санатиния Р., Барретт Б. и др. Клиническая эффективность и экономическая эффективность ламотриджина при пограничном расстройстве личности: рандомизированное плацебо-контролируемое исследование. Am J Psychiatry 2018; 175:756.
* Карашевская DM, Ингенховен Т, Насмешливый РЖТ. Морские омега-3 жирные кислоты при пограничном расстройстве личности: мета-анализ. J Clin Psychiatry 2021; 82.
* Либ К., Фёлльм Б., Рюккер Г., и др. Фармакотерапия при пограничном расстройстве личности: систематический обзор рандомизированных исследований Кокрейна. Br J Psychiatry 2010; 196:4.
* Мерсер Д., Дуглас А.Б., Links PS. Мета-анализы стабилизаторов настроения, антидепрессантов и антипсихотиков в лечении пограничного расстройства личности: эффективность при симптомах депрессии и гнева. J Pers Disord 2009; 23:156.
* Herpertz SC, Zanarini M, Schulz CS и др. Рекомендации Всемирной федерации обществ биологической психиатрии (WFSBP) по биологическому лечению расстройств личности. World J Biol Psychiatry 2007; 8:212.
* Голландский институт улучшения здравоохранения. Нидерландское многодисциплинарное руководство по диагностике и лечению расстройств личности, Институт Тримбос, Утрехт, 2008.
* Немецкая ассоциация по психиатрии, психотерапии и психосоматике. Немецкое руководство по расстройствам личности, Steinkopff Verlag, Дрезден, 2009.
* Национальный совместный центр психического здоровья. Пограничное расстройство личности: руководство NICE по лечению и управлению, Национальный институт здоровья и клинического совершенства, Лестер, 2009.
* Шульц SC, Нельсон KJ. Соматические методы. В: Американский психиатрический издательский учебник по расстройствам личности, 2-е изд., Олдхэм Дж.М., Скодол А.Е., Бендер Д.С. (ред.), Американское психиатрическое издательство, Арлингтон, 2014. стр. 321.
* Солофф Ф. Алгоритмы фармакологического лечения личностных измерений: симптомо-специфические методы лечения когнитивно-перцептивной, аффективной и импульсивно-поведенческой дисрегуляции. Булл Меннингер, Клин, 1998; 62:195.
* Национальный институт психического здоровья. Публикация NIH No 11-4928: Пограничное расстройство личности. http://www.sadag.org/images/pdf/borderline_publication.pdf (Дата обращения: 30 августа 2016).Тема 108263 версии 12.0

---

## 🇬🇧 English Original

# Personality disorders: Overview of pharmacotherapy
Author:Katharine J Nelson, MD, DFAPA Section Editor:Andrew Skodol, MD Deputy Editor:Michael Friedman, MD
Contributor Disclosures
All topics are updated as new evidence becomes available and our peer review process is complete.Literature review current through: INTRODUCTION —

Personality disorders cause significant distress and impairment of social, occupational, and role functioning. They are associated with high rates of psychiatric comorbidity and high risks of morbidity and mortality.

First-line treatment of these disorders is psychotherapy; however, patients with personality disorders may be highly symptomatic and are often prescribed multiple medications in a manner unsupported by evidence. In the absence of comprehensive trials assessing efficacy and/or comparing medications, there is limited information to guide adjunctive pharmacotherapy. Preliminary evidence from meta-analyses of clinical trials provides an early basis to guide treatment and limit the practice of polypharmacy. However, the evidence remains limited by lack of published studies and limitations in study design and sample size. Therefore, clinical practice is largely guided by expert opinion and experience, which support the assessing the relative risks and benefits for individual patients of low-dose antipsychotics and mood stabilizers when applied to specified symptom domains.

On overview of pharmacotherapy for personality disorders are reviewed here. The epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, diagnosis and treatment of individual personality disorders are reviewed separately.

●(See  "Overview of personality disorders".)

●(See  "Antisocial personality disorder: Epidemiology, clinical manifestations, course, and diagnosis".)

●(See  "Antisocial personality disorder: Treatment overview".)

●(See  "Borderline personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, course, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Borderline personality disorder: Psychotherapy".)

●(See  "Narcissistic personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, assessment, and diagnosis".)

●(See  "Narcissistic personality disorder: Treatment overview".)

●(See  "Schizotypal personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical manifestations, course, and diagnosis".)

●(See  "Schizotypal personality disorder: Psychotherapy".)

●(See  "Schizotypal personality disorder: Treatment overview".)

GENERAL PRINCIPLES

●As with other psychiatric disorders and chronic conditions generally, a comprehensive treatment plan that addresses the biological, psychological, and social needs of the patient is useful in promoting mental health, wellness, and overall recovery.

●Prior to treatment, the accuracy of all psychiatric diagnoses should be evaluated, as patients with personality disorders are sometimes misdiagnosed. As an example, a patient with borderline personality disorder may be incorrectly diagnosed with bipolar disorder.

●In general, first-line treatment for personality disorders is psychotherapy. Symptom-focused, medication treatment of personality disorders is generally considered to be an adjunct to psychotherapy. (See  "Borderline personality disorder: Treatment overview" and  "Borderline personality disorder: Psychotherapy" and  "Schizotypal personality disorder: Treatment overview".)

●Psychotherapy and pharmacotherapy may be delivered comprehensively by a single clinician [1] or can be delivered collaboratively by separate clinicians. (See  "Collaboration between prescribing physicians and psychotherapists in mental health care".)

●Avoid prescribing medications that can be fatal in overdose, such as tricyclic antidepressants. The risk of death by intentional or accidental suicide should be directly discussed rather than minimized or avoided. (See 'Suicidality' below and  "Suicidal ideation and behavior in adults".)

●Avoid prescribing medications that can induce physiological dependence and tolerance, including benzodiazepines, which are especially toxic when combined with alcohol or opioids. An additional risk of benzodiazepines is behavioral disinhibition associated with this class of medications in patients with personality disorders [2,3].

●Avoid changing medication each time there is a crisis or change in mood symptoms, which may occur frequently and suddenly, and also remit suddenly in some people with personality disorders. Prescribing medication at the time of a crisis often lacks a specific target symptom as well as an endpoint upon which the effects of a medication can be judged.

●Symptom expression in patients with personality disorders often waxes and wanes in relationship to life circumstances. Thus, it may take a number of months to determine whether a particular medication is helpful. Premature additions or changes to medications can lead to unnecessary, ineffective, and/or potentially harmful treatment.

●Education and communication with the patient and key members of their support system (with the patient's consent) may reduce the likelihood of repeated, premature requests to increase or "augment" the medication.

●Disclose to applicable patients that using a medication to treat symptoms of a personality disorder lies outside of a specific US Food and Drug Administration (FDA)-approved indications for use of medications. Obtain and document the patient’s informed consent.

INITIAL MANAGEMENT DECISIONS

Deciding to treat with medications — Our decision to treat an individual with a personality disorder with medication is based on the patient’s treatment goals, the medication’s risk-benefit profile (including drug efficacy and adverse effects) and the patient’s degree of impairment. We use shared decision making in planning the treatment.

If the patient determines that the risks of medication treatment outweigh the potentially limited benefits, then declining medication treatment is a reasonable choice (rather than an indication of “nonadherence” to recommendations).

In general, individuals with personality disorders respond less robustly to medication as compared with individuals with mood, anxiety, or psychotic disorders. However, we have found the addition of medication to be useful for patients with symptoms that are more severe, cause greater impairment, and/or do not respond to nonpharmacologic treatment.

We decide whether to begin medication by shared decision making.

Factors that inform medication selection — Based on clinical experience, we typically select which medication to use based on:

●Which symptom domain includes the most impairing of the patient’s symptoms? Which medications are efficacious in treating that domain? (See 'Targeted symptom domains' below.)

●If multiple medication classes are similarly efficacious, which has the fewest adverse effects?

●The patient’s history of past drug responsiveness.

●The patient’s family history of drug responsiveness.

SYMPTOM-DOMAIN-FOCUSED TREATMENT —

In our clinical experience with patients with personality disorders, pharmacotherapy targeting specific symptom domains common across personality disorders can reduce these symptoms more effectively than other medication strategies (eg, medications targeting specific personality disorders).

Trials have tested the efficacy of low-dose antipsychotics, mood stabilizers, antidepressants, and omega-3 fatty acids in reducing symptom severity in these domains [1,4].

Targeted symptom domains — Symptom domains that cause impairment across personality disorders may be a target for treatment with medication. The domains and their preferred pharmacologic management are discussed below.

Cognitive-perceptual disturbances — Cognitive-perceptual disturbances may include dissociations, disturbed identity, paranoid ideation, and hallucinations.

Our preference is to treat disruptive stress-related cognitive-perceptual disturbances that do not respond to psychotherapy with a low dose of an antipsychotic medication. When using antipsychotic medications, we prefer doses of antipsychotics that are lower than the dose range suggested for schizophrenia or other psychotic disorder. We are also vigilant to the possibility of side effects with use of antipsychotics and, if clinical effect is not obtained after several months we discontinue the medication. Treatment of schizophrenia and other psychosis with antipsychotic medication is discussed elsewhere. (See  "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management", section on 'Antipsychotic therapy' and  "Schizophrenia in adults: Maintenance therapy and side effect management", section on 'Side effect management'.)

Examples of our preferred dosing of select antipsychotic medications for patients with cognitive perceptual disturbances in the context of a personality disorder include:

●Aripiprazole (2.5 mg) daily dosing as a maintenance medication.

●Risperidone (0.5 to 1.0 mg) beginning at 0.5 mg daily dosing with optional increase to 1 mg daily dosing after one to two months (if tolerated) as a maintenance medication.

●Quetiapine (25 to 150 mg) beginning at 25 mg nightly dosing, with optional increase to 150 mg nightly dosing over several months, as a maintenance medication.

In a meta-analyses investigating pharmacologic treatment of specific domain symptoms, indirect comparison found antipsychotic medication was more effective than antidepressants or mood stabilizers in control of these symptoms [4]. No effects of antidepressants or mood stabilizers on cognitive-perceptual symptoms were seen. Treatment effect size with an antipsychotic, as compared with placebo, was moderate (standardized mean difference 0.56).

Impulsivity or behavioral dyscontrol — These include self-injury, recklessness, gambling, binge eating, and interpersonal hostility or aggression. We typically use mood stabilizers, such as lithium or lamotrigine, for the treatment of impulsivity and behavioral dyscontrol in patients with severe personality disorders when the symptoms impair the individual’s ability to engage in psychotherapy or when psychotherapy is ineffective. Use of mood stabilizers in the treatment of other psychiatric disorders is discussed elsewhere. (See  "Bipolar mania and hypomania in adults: Choosing pharmacotherapy", section on 'Anticonvulsants' and  "Bipolar major depression in adults: Choosing treatment".)

Examples of our preferred dosing of select mood stabilizers for patients with impulsivity or behavior dyscontrol in the context of a personality disorder include:

●Lithium 300 to 600 mg, starting at a low dose of 100 to 200 mg daily and titrating over two to three months as tolerated to 600 mg daily. In our clinical experience, targeting a specified blood level in the treatment of severe personality disorders is not necessary, in contrast to the treatment of bipolar disorder.

●Lamotrigine titrated to 200 mg/day. A standard titration protocol was established by the drug manufacturer to minimize the risk of Stevens-Johnson syndrome (with appropriate dosing adjustments in the setting of other prescribed medications that induce or inhibit UGT1A4):

•Beginning at 25 mg daily for two weeks

•Increasing to 50 mg daily for two weeks

•Increasing to 100 mg daily for one week

•Then 200 mg daily

Lamotrigine is not the medication of choice for people with barriers to regular medication adherence. Lamotrigine must be discontinued in the setting of rash or signs of allergic reaction, which may indicate signs and symptoms of serious immune system reaction or Stevens-Johnson syndrome.

Meta-analyses have found that mood stabilizers are more effective than antidepressants or antipsychotics in the treatment of impulsivity and behavior dyscontrol in individuals with severe personality disorders [4]. Specific trials of mood stabilizers in the treatment of behavior dyscontrol in individuals with personality disorders have been mixed. For example, in a meta-analysis of six clinical trials including 172 individuals, mood stabilizers resulted in a very large effect size for symptoms of impulsivity or behavioral dyscontrol (standardized mean difference 1.51, 95% CI 0.42-2.59) [4]. However, in another trial that included 276 individuals with borderline personality disorder and was not included in the meta-analysis, no clinically relevant differences were seen in outcomes comparing lamotrigine versus placebo [5,6]. However, interpretation of that trial is limited by indirectness.

●**Self-injurious behavior** – For those individuals who demonstrate recurrent self-harm, we typically add omega-3 fatty acids as an adjunct to a mood stabilizer.

•Eicosapentaenoic acid – 700 to 1220 mg daily

•Docosahexaenoic acid – 480 to 908 mg daily

In a meta-analysis with pooled data from four randomized clinical trials studying the use of marine omega-3 fatty acids in participants with borderline personality disorder, moderate quality evidence of clinical benefit to symptom domains of impulsivity (effect size 0.45) and affective dysregulation (effect size 0.74) was found [7]. (See 'Suicidality' below.)

Affective dysregulation — Symptoms of affective dysregulation include depressed mood, dysphoria, mood lability, anxiety, and anger. We typically use mood stabilizers or low-dose antipsychotic medications for the treatment of affective dysregulation in individuals who have ongoing, problematic affect dysregulation. Our choice is based on prior history of use of medication, physician familiarity, and patient preference.

Meta-analyses have found that mood stabilizers and low-dose antipsychotic drugs are more effective than antidepressants for treatment of affective dysregulation in the population [4]:

●Antipsychotics – Antipsychotics studied included flupentixol depot, thiothixene, haloperidol, olanzapine, risperidone, and aripiprazole.

•Clinical trials of antipsychotics found a moderate to large effect for anger compared with placebo (four trials; standardized mean difference 0.69).

•The effect size of antipsychotics on depressed mood, anxiety and mood lability were not clinically significant.

●Mood stabilizers** **–** **Mood stabilizers studied included lamotrigine, carbamazepine, topiramate, valproate, and lithium. Clinical trials** **of mood-stabilizers compared with placebo found:

•Very large effect for anger (seven trials; standardized mean difference 1.33).

•Large effect for anxiety (three trials; standardized mean difference 0.8).

•Moderate effect for depressed mood (five trials; standardized mean difference 0.55).

●Antidepressants – Antidepressants studied included mianserin, tranylcypromine, amitriptyline, desipramine, phenelzine, fluoxetine, and fluvoxamine. Clinical trials of antidepressants compared with placebo found:

•No effect for depressed mood (six trials; standardized mean difference 0.29).

•Small effect on anxiety (five trials; standardized mean difference 0.30).

•Small effect on anger (four trials; standardized mean difference 0.34).

Evidence-based rationale — While we suggest a symptom-domain-focused strategy for treating disabling symptoms in patients with different types of personality disorder, the clinical trials guiding our selection of medications were conducted in patients with either borderline personality disorder or schizotypal personality disorder. It is not clear how well findings from clinical trials of medication in patients with personality disorders generalize to usual clinical practice. Most drug trials excluded patients with highly prevalent comorbid disorders and patients with suicidality [8-10].

There are no clinical trials directly comparing a symptom-targeted approach with other approaches to pharmacotherapy for personality disorders. Symptom-domain-focused medication treatment is recommended by Dutch and German national practice guidelines [11,12]. In contrast, the United Kingdom’s National Institute for Health and Care Excellence clinical practice guidelines recommend not routinely treating patients with personality disorders with medication, due to the weakness of the supporting evidence [13].

The newly developed American Psychiatric Association draft guidelines for the treatment of BPD suggests that any medication treatment for BPD be adjunctive to psychotherapy, time-limited, and target specific and measurable treatment domains.

SUBSEQUENT TREATMENT

Individuals with partial response — Patients’ expectations should be managed for the role of medications; the benefits are likely to be limited and can take weeks to be fully apparent. Multimodal treatment with nonpharmacologic interventions should be encouraged.

Following a partial response, we typically resist the temptation to augment with another medication. There is no evidence supporting the use of polypharmacy in personality disorders. If the response to a medication is inadequate, we typically taper off the initial medication and gradually start a substitute medication.

Over time patients may note that the medication seems to be “wearing off.” This may be an opportunity to discontinue the medication, or with the patient’s consent, continue the medication with clarification that the medication is unlikely to resolve symptoms; rather, the intended effect is to facilitate the patient’s overall growth and improved management of their symptoms.

Duration of treatment — The duration of pharmacologic treatment is decided on a case-by-case basis using shared decision making. We perform regular treatment review, plan for medication treatment to be time-limited, and disclose a plan for deprescribing, which may include gradually tapering medication. A subset of patients with comorbid disorders, and/or severe, chronic symptoms may potentially benefit from continuing with medication treatment for years; however, for most patients engaged in psychotherapy and with psychoeducation about the nature of their disorder, severe symptoms will likely improve over time allowing for gradual tapering after six months to two years of treatment.

There are limited data regarding expected time to onset of medication effect and optimal duration of treatment. Very few randomized trials comparing the drugs with placebo extended beyond 12 weeks in duration. Clinical experience suggests patients may note moderate symptom improvement (some immediately and some over several weeks), especially when combined with psychotherapeutic and psychosocial interventions.

Patients’ expectations should be managed for the role of medications; the benefits are likely to be limited and can take weeks to be fully apparent. Multimodal treatment should be encouraged.

SPECIFIC POPULATIONS

Multiple symptom domains — For patients presenting with personality pathology involving multiple domains (eg, affective dysregulation and perceptual disturbance), we work with the patient to assess which symptoms contribute to the overall functional impairment to the greatest degree. The selected domain would suggest a particular class of medication, its use to be weighed based on its risk-benefit profile [14]. (See 'Symptom-domain-focused treatment' above.)

As an example, a patient might identify severe impulsive-behavioral dyscontrol. The clinician may recommend a mood-stabilizing agent and discuss the potential benefits and risks of lamotrigine, lithium, carbamazepine, and valproate.

Multiple psychiatric disorders — Patients diagnosed with a personality disorder should be assessed for co-occurring psychiatric disorders which, if present, should be treated [15].

For patients with common comorbid conditions in which medication plays a central role, such as bipolar disorder, schizophrenia, or moderate to severe major depressive disorder, it is reasonable to assess whether the medication prescribed for these disorders will reasonably address the component of the personality pathology.

There are no data to support pharmacotherapy for subthreshold depression or anxiety symptoms. In our clinical experience, psychotherapeutic interventions may be more effective in addressing subthreshold symptoms rather than medications.

Suicidality — Suicidality can be seen in patients with any personality disorder. An increased risk of suicidality is particularly associated with borderline personality disorder. (See  "Borderline personality disorder: Epidemiology, pathogenesis, clinical features, course, assessment, and diagnosis", section on 'Suicidality'.)

Suicidal urges or behavior are of potential concern. To the extent the patient is willing to engage in treatment planning, clinical strategies to reduce the risk of suicide should be considered and enacted. Avoid prescribing medications that are toxic in the setting of overdose or are disinhibiting, such as benzodiazepines. In terms of selecting a medication in the setting of suicidality, in our clinical experience, medications that address the most intolerable symptoms domain are of highest yield. (See  "Suicidal ideation and behavior in adults".)

Individuals treated with polypharmacy — Some patients with a personality disorder will present advocating for additional medications to be concurrently initiated while already on multiple medications. This would be an opportunity to emphasize one or two medications guided by early evidence and decrease or discontinue adjunctive medications. Adjuvant medications may be unnecessarily complicating the patient’s medication regimen and contributing to side effects and other risks associated with polypharmacy.

SPECIFIC PERSONALITY DISORDERS —

The presence of cooccurring conditions, including suicidality, are potential targets of medication treatment in patients with any personality disorder. In addition, some considerations are specific to individual disorders or clusters by type. (See 'Suicidality' above and 'Symptom-domain-focused treatment' above.)

Schizotypal personality disorder — As an adjunct to long-term psychotherapy, targeted pharmacotherapy is supported by small clinical trials and our clinical experience for cognitive-perceptual symptoms, cognitive deficits, and social anxiety in the disorder. Treatment of schizotypal personality disorder is reviewed in detail separately. (See  "Schizotypal personality disorder: Psychotherapy".)

Other cluster A disorders — There are no clinical trials of medication for the other cluster A personality disorders. Patients with paranoid personality disorder and schizoid personality disorder both have tendencies toward cognitive-perceptual symptoms. A low-dose antipsychotic can be used, but expectations should be attenuated, and risks of medication must outweigh potentially limited benefits of medication treatment. (See 'Cognitive-perceptual disturbances' above.)

Antisocial personality disorder — In general, it is suggested that medication not be used to treat patients with antisocial personality disorder. No medications have been found to be efficacious in the disorder. There may be a role for medication in treating severe aggressive behavior that can be seen in the disorder. (See  "Antisocial personality disorder: Treatment overview", section on 'Individuals with aggressive behavior'.)

Borderline personality disorder — Although not adequately tested, pharmacotherapy for personality disorders has been most extensively studied in borderline personality disorder. Results have been variable, with low-dose antipsychotic medication, mood stabilizers, and antidepressants leading to reduction in targeted symptoms in some trials. Suicidality in borderline personality disorder and other personality disorders is discussed above. (See 'Suicidality' above and  "Borderline personality disorder: Treatment overview".)

Narcissistic personality disorder — In our and others’ clinical experience, medication treatment of patients with narcissistic personality disorder is best kept to a minimum (ie, reserved for severe symptoms that pose a risk to safety and for other co-occurring conditions).

Other cluster B disorders — There are no clinical trials of medication for the other cluster B personality disorder, histrionic personality disorder. Affective dysregulation and impulsivity are commonly seen in patients with this disorder. (See 'Affective dysregulation' above and 'Impulsivity or behavioral dyscontrol' above.)

Avoidant personality disorder — Socially avoidant patterns among patients with avoidant personality disorder have been reconceptualized in terms of social anxiety for the purposes of treatment. (See  "Social anxiety disorder in adults: Treatment overview".)

Other cluster C disorders — Symptoms of affective dysregulation are prominent in dependent personality disorder and obsessive compulsive personality disorder. Suicidal urges or behavior are of potential concern, especially in the setting of loss of control over their environment. (See 'Affective dysregulation' above and 'Cognitive-perceptual disturbances' above.)

FOSTERING TREATMENT ADHERENCE —

Adherence with a treatment plan is frequently a challenge for patients with personality disorders. Regular medication management visits will support the development of a therapeutic clinician-patient relationship and provide a framework for ongoing psychoeducation regarding treatment goals and expectations. We use the following methods to foster treatment adherence: (See  "Approaches to the therapeutic relationship in patients with personality disorders".)

●**Seeing patients more frequently** – In order to engage patients and foster treatment adherence, seeing patients weekly or twice per month may be helpful. For patients regularly engaged in psychotherapy with another provider, it may be possible to space appointments at monthly intervals or longer. As patients learn to more capably manage their personality disorder symptoms, they may not need to be seen as frequently. In some cases, their care may be transferred to a primary care provider.

●**Increasing the length of visits** – For complex patients, a visit length of 30 to 60 minutes is usually necessary in order to establish the therapeutic frame, convey empathy and compassion, provide psychoeducation, manage expectations, and work together to advance the treatment plan. (See  "Approaches to the therapeutic relationship in patients with personality disorders" and  "Overview of the therapeutic relationship in psychiatric practice".)

●**Validating symptoms** – Patients with personality disorders benefit from acknowledgement and validation of their symptoms. This is particularly true with respect to the obvious pain and suffering associated with their experience. As with all patients, those with personality disorders, respond to having their symptoms taken seriously and not minimized. The therapeutic goal is to join with patients to reduce emotional pain and improve functioning.

●**Minimizing polypharmacy** – Limiting the number of medications prescribed and the frequency of dosing can be helpful in maximizing adherence. Medications which require regular dosing to reduce the risk of adverse events, such as with lamotrigine and the risk of Stevens-Johnson syndrome, should only be prescribed to patients for whom adherence to regular medication dosing has been successfully managed. It is useful to inquire about adherence in a nonjudgmental manner. (See 'Individuals treated with polypharmacy' above.)

●**Direct and nonjudgmental communication** – This is particularly important in discussing acceptable boundaries regarding medication usage. As an example, one way of addressing the issue of medication usage may be: “Because I’m concerned about your health and safety, I will not continue to prescribe this medication if you are taking more than prescribed or saving medication to take all at once.” Consider this information a much-needed, and usually welcomed, orientation to the “ground rules” of your therapeutic relationship.

This approach does not imply that the patient is a “drug-abuser” or “medication hoarder.” It might be helpful to say, “Given the extreme distress you have been experiencing, anyone in your position might experience an urge to take more than the prescribed dose. I want you to know that this possibility concerns me, and I’d like to work with you to do everything possible to reduce the risk of a medication overdose. I’d like to describe some methods I use to work together to ensure you are able to use this medication safely.” Depending on the patient, the nature of your therapeutic relationship, their history of impulsive behavior, and engagement with other healthcare professionals, the clinician may consider dispensing a 30-day supply of medications, or less depending on the toxicity of the agent.

Nonjudgmental communication is helpful for patients with a personality disorder who may be contacting the clinic or the provider directly or repeatedly in a manner that is potentially taxing to available resources. Typically, these communications are the patient’s best attempts at keeping the clinician informed and seeking guidance. The interpersonal limitations related to their personality disorder prevent them from discerning the impact of their behaviors on the clinician and other members of the interdisciplinary team.

Underline the types of communication that reinforce the strength of your relationship: *“*I really appreciate how you called me once to leave a message regarding the side effect improvement. That was the correct use of phone contact and allowed me to feel helpful.”

As with any patient, egregious or abusive behaviors should be identified as such and managed with the assistance of administrative and/or security personnel. This may include termination of the therapeutic relationship within legal and ethical limits, which vary across care settings. In many cases, effective communication and conveyance of empathy informed by the understanding of the nature of the interpersonal deficits inherent in the personality disorder can foster productive treatment relationships.

SOCIETY GUIDELINE LINKS —

Links to society and government-sponsored guidelines from selected countries and regions around the world are provided separately. (See  "Society guideline links: Personality disorders".)

INFORMATION FOR PATIENTS —

In the context of a therapeutic relationship and a help-seeking patient, psychoeducation regarding diagnosis and treatment goals can lead to improved insight, functioning, and symptom reduction [1]. The National Institute of Mental Health has created an informational brochure for patients and their families on borderline personality disorder, which includes information about the use of medication [16]. UpToDate offers two types of patient education materials, “The Basics” and “Beyond the Basics.” The Basics patient education pieces are written in plain language, at the 5th to 6th grade reading level, and they answer the four or five key questions a patient might have about a given condition. These articles are best for patients who want a general overview and who prefer short, easy-to-read materials. Beyond the Basics patient education pieces are longer, more sophisticated, and more detailed. These articles are written at the 10th to 12th grade reading level and are best for patients who want in-depth information and are comfortable with some medical jargon.

Here are the patient education articles that are relevant to this topic. We encourage you to print or e-mail these topics to your patients. (You can also locate patient education articles on a variety of subjects by searching on “patient info” and the keyword(s) of interest.)

●Basics topics (see  "Patient education: Borderline personality disorder (The Basics)" and  "Patient education: Antisocial personality disorder (The Basics)")

SUMMARY AND RECOMMENDATIONS

●**General principles** – The basic principles we use in the treatment of personality disorders include: (See 'General principles' above.)

•Developing a comprehensive treatment plan addressing biological, psychological, and social needs of the individual.

•Using pharmacotherapy as an adjunctive treatment to first-line treatment of psychotherapy.

•Avoiding medications that can be fatal in overdose (eg, tricyclic antidepressants), or induce physiologic dependence and tolerance (eg, benzodiazepines).

•Avoiding polypharmacy or frequent medication changes. Symptoms in patients with personality disorders often wax and wane in relationship to life circumstances.

•Paced breathing techniques or applying ice-cold water in addressing intense or temporary symptoms such as panic or depersonalization.

•Educating and communicating with key members of the individuals support system in order to reduce the likelihood of requests to augment or increase medications.

●**Initial management decisions** – The decision to treat an individual with personality disorder with medication should be based on the individual’s risk-benefit profile (including drug efficacy and adverse effects) and their degree of impairment. The decision to use medications should be reached through shared decision-making with the patient. (See 'Initial management decisions' above.)

●**Symptom domain focused treatment** – Pharmacotherapy targeting specific symptom domains that are common across personality disorders may reduce symptoms more effectively than targeting specific disorders. Symptom domains that cause impairment and distress across personality disorders and the medication most effective for them include:

•**Cognitive-perceptual symptoms (eg, hallucinations, paranoid ideation)** – For individuals with cognitive-perceptual disturbances associated with personality disorders, we suggest low-dose antipsychotic medication rather than antidepressants or mood stabilizers (Grade 2C). These medications may be more effective for disruptive, stress-related cognitive-perceptual experiences than antidepressants or mood stabilizers. (See 'Cognitive-perceptual disturbances' above.)

•**Impulsive-behavioral dyscontrol** **(eg, self-injury, theft, interpersonal conflict)** – For individuals with impulsive-behavioral dyscontrol associated with personality disorders, we suggest mood stabilizers rather than antidepressants or antipsychotic medications (Grade 2C). Mood stabilizers are more effective for impulsivity and behavioral dyscontrol than antidepressants or antipsychotics. (See 'Impulsivity or behavioral dyscontrol' above.)

•**Affective dysregulation** **(eg, depressed mood, mood lability, anxiety, anger)** – For individuals with affective dysregulation associated with personality disorders, we suggest mood stabilizers or low-dose antipsychotic agents rather than antidepressants (Grade 2C). Mood stabilizers and low-dose antipsychotic drugs are more effective for affective dysregulation than antidepressants. (See 'Affective dysregulation' above.)

●**Subsequent treatment** – There are limited data regarding expected time to onset of medication effect and optimal duration of treatment. Few trials comparing medication with placebo extended beyond 12 weeks in duration. For most patients engaged in psychotherapy and with psychoeducation, severe symptoms will likely improve over time allowing for tapering after six months to two years of treatment. However, a subset of patients with severe, chronic symptoms may potentially benefit from continuing with medication treatment for years. (See 'Subsequent treatment' above.)

●**Specific populations** – Treatment of individuals with pathology in multiple domains should be directed at the symptom that contributes to the greatest degree of functional impairment. Treatment of individuals with multiple or comorbid psychiatric disorders should be directed at addressing the comorbid disorder in addition to the personality disorder. (See 'Specific populations' above.)

●**Fostering treatment adherence** – Adherence with a treatment plan is frequently a challenge for patients with personality disorders. We often use the methods such as increased frequency of visits, symptom validation, and nonjudgmental communication to foster treatment adherence. (See 'Fostering treatment adherence' above.)

# REFERENCES

* Zanarini MC, Frankenburg FR. A preliminary, randomized trial of psychoeducation for women with borderline personality disorder. J Pers Disord 2008; 22:284.
* Hatzitaskos P, Soldatos CR, Kokkevi A, Stefanis CN. Substance abuse patterns and their association with psychopathology and type of hostility in male patients with borderline and antisocial personality disorder. Compr Psychiatry 1999; 40:278.
* Cowdry W, Gardner DL. Update on pharmacotherapy of borderline personality disorder. Arch Gen Psychiatry 1988; 45:111.
* Ingenhoven T, Lafay P, Rinne T, et al. Effectiveness of pharmacotherapy for severe personality disorders: meta-analyses of randomized controlled trials. J Clin Psychiatry 2010; 71:14.
* Crawford MJ, Sanatinia R, Barrett B, et al. Lamotrigine for people with borderline personality disorder: a RCT. Health Technol Assess 2018; 22:1.
* Crawford MJ, Sanatinia R, Barrett B, et al. The Clinical Effectiveness and Cost-Effectiveness of Lamotrigine in Borderline Personality Disorder: A Randomized Placebo-Controlled Trial. Am J Psychiatry 2018; 175:756.
* Karaszewska DM, Ingenhoven T, Mocking RJT. Marine Omega-3 Fatty Acid Supplementation for Borderline Personality Disorder: A Meta-Analysis. J Clin Psychiatry 2021; 82.
* Lieb K, Völlm B, Rücker G, et al. Pharmacotherapy for borderline personality disorder: Cochrane systematic review of randomised trials. Br J Psychiatry 2010; 196:4.
* Mercer D, Douglass AB, Links PS. Meta-analyses of mood stabilizers, antidepressants and antipsychotics in the treatment of borderline personality disorder: effectiveness for depression and anger symptoms. J Pers Disord 2009; 23:156.
* Herpertz SC, Zanarini M, Schulz CS, et al. World Federation of Societies of Biological Psychiatry (WFSBP) guidelines for biological treatment of personality disorders. World J Biol Psychiatry 2007; 8:212.
* Dutch Institute for Healthcare Improvement. Dutch multidisciplinary guideline for the diagnsosis and treatment of personality disorders, Trimbos Instituut, Utrecht 2008.
* German Association for Psychiatry, Psychotherapy, and Psychosomatics. German guideline for personality disorders, Steinkopff Verlag, Dresden 2009.
* National Collaborating Centre for Mental Health. Borderline personality disorder: The NICE guideline on treatment and management, National Institute for Health and Clinical Excellence, Leicester 2009.
* Schulz SC, Nelson KJ. Somatic Treatments. In: The American Psychiatric Publishing Textbook of Personality Disorders, 2nd ed, Oldham JM, Skodol AE, Bender DS (Eds), American Psychiatric Publishing, Arlington 2014. p.321.
* Soloff PH. Algorithms for pharmacological treatment of personality dimensions: symptom-specific treatments for cognitive-perceptual, affective, and impulsive-behavioral dysregulation. Bull Menninger Clin 1998; 62:195.
* National Institute of Mental Health. NIH Publication No. 11-4928: Borderline Personality Disorder. http://www.sadag.org/images/pdf/borderline_publication.pdf (Accessed on August 30, 2016).Topic 108263 Version 12.0


---

## 🔗 Связи в атласе:

* 📂 **Родительский раздел:** [[🎭 Расстройства личности]]

* 🔄 **Смежные темы раздела:**

  - [[Нарциссическое расстройство личности — обзор лечения]]

  - [[Пограничное расстройство личности — обзор лечения]]